反转!《这个9岁患儿,让我有种不祥预感……》(续)

是室上性心动过速还是室性心动过速?

编者按

“儿科学,大案要案”是医学儿科学频道推出的全新案例学习模式。运用严格的医学逻辑思维,逐层分析病例,探索根本原因。它会逐渐让你更接近疾病背后的“真正杀手”。每一个层次的分析都达到了一个转折点,要求读者回答一个问题,然后进入下一个层次的推理和推测。通过这种“以问题为导向”的案例研究,读者可以零距离接触临床病例,发展“学术”临床思维,这被认为对临床实践有很大的好处。

8月28日,我们在医学儿科频道上发表了“这个9岁的孩子,让我有种不祥的预感……”的文章,受到了很多人的赞扬,让我感到非常欣慰。你的认可是我前进的动力,这也是为什么尽管多年来报酬很低,我仍然坚持写作和分享的原因之一(同意增加作者报酬的朋友,记得留言哦~哈哈)。

然而,一个名叫“ameng”的读者的信息引起了我们的注意。更意想不到的是,这个故事因为这位读者的信息而颠倒过来,这可以被描述为一个跌宕起伏的危险重生。更多细节,请听听萧昕的故事。

温馨提示:全文为5300字,阅读需要15分钟。

图1:来自读者修改的消息

为什么这个读者的信息吸引了我的注意力?

因为人们不仅将室性心动过速(VT)与室上性心动过速(SVT)区分开来,还指出它是特发性室性心动过速,进一步解释它起源于左后支,并进一步解释胺碘酮在治疗上部分有效。当时,我的直觉是“师傅,这是师傅!”

老实说,这是我第一次听到“起源于左后支的特发性室性心动过速”这个名字。出版的那天晚上,我晚上睡不着。我迅速起床去寻找信息,咨询各地的专家,并帮助我分析心电图。这是因为,与阵发性室上性心动过速不同,室性心动过速通常意味着严重疾病或心肌病,是儿童晕厥和猝死的直接原因!如果问题不清楚,错过室性心动过速的儿童将直接处于危险的境地。

图2:心电图让我彻夜未眠。在接下来的职业生涯中,我会牢牢记住你的警惕性。

在分析之前,让我们简要回顾一下这个9岁男孩的历史。

郝浩因“发烧3天,呕吐2天,腹痛2天”去看医生,考虑到“感冒”,两次去社区。我第一次去广州的一家3A医院,仍然觉得“冷”。治疗后,发烧消退,但出现呕吐和胃痛。再次到上述医院进行治疗,血常规、电解质、血气、器官生化和腹部超声均正常,不包括急腹症,考虑到“急性胃肠炎”,让孩子回家吃药观察。

因为郝浩感到很不舒服,呕吐和腹痛,他的家人没有带孩子回家,来到我们医院看病。那天晚上,我出去看医生。晚上11点左右,我预感到他刚进诊所。因为我观察到“五”异常迹象,总结为:

如果没有发烧和咽喉/肺部疾病,呼吸和心跳会迅速增加。

心音低,颈动脉搏动明显,但桡动脉和足背动脉难以触及。

在没有贫血的情况下,嘴唇苍白,面色苍白。

腹痛难以用肠胃炎或急腹症来解释;

精神疲倦、胸闷、心悸、嗜睡和难以入睡。

他立即被允许进入观察室。心肌酶和肌钙蛋白正常,心肌炎最初排除。心电图显示心率迅速增加。心脏中心的会诊(副主任医师)认为室上性心动过速并给予胺碘酮,胺碘酮很快恢复了心脏复律。

第二天,胺碘酮停止使用,孩子脸色红润,没有任何不适。再次邀请心脏病科主治医师会诊,仍考虑室上性心动过速,并要求他完成心脏彩超检查后再出院进行门诊随访。

事实上,早在疾病发作的当晚,我就通过私人关系咨询了上海交通大学的心脏病医生。他还考虑了室上性心动过速。

我认为三位资深心脏病专家都考虑过室上性心动过速,应该毫无问题地进行诊断。此外,我还特别查阅了权威书籍,认为伴有折返的室上性心动过速可能伴有qrs展宽,患者可能会出现这样的心电图改变。

图3:朱翠萍主编的《儿科急诊临床指南》指出折返性室上性心动过速可有qrs展宽,很难与室性心动过速区分开来。

对我来说,我与这个问题作斗争的原因是,当我被允许进入观察室时,我们进行了心电图监测。我观察到儿童心电图监测的qrs在开始时变宽,很像室性心动过速。当我们刺激喉咙并呕吐后,它变成典型的室上性心动过速波形。交通大学博士认为,可能是喉反射刺激迷走神经,抑制室上性心动过速,导致波形变化。

图4:当心电图监测首次连接时,心电图如下所示

图5:当我发表这篇文章时,我建议qrs在开始时变宽,很像室性心动过速,然后改为上面的数字。

腺苷是我院指南、教材和急诊科治疗室上性心动过速的首选药物。然而,在这种情况下,由于怀疑,不可能完全区分它是折返性室上性心动过速还是室性心动过速。我们最终选择胺碘酮。这是因为胺碘酮可用于血流动力学稳定的室上性心动过速和室性心动过速(低灌注但血压正常的儿童)。

然而,读者的“修改”信息再次吸引了我的注意力,让我再次怀疑这是室上性心动过速还是室性心动过速。

因此,我咨询了福建医科大学第二附属医院心内科的陈博士(作者的老同学)。他的回答非常肯定:“考虑室上性心动过速,而不是室性心动过速”。应我的请求(他可能认为我不信任他的专业,呜~),他咨询了他所在科室的许多医生,仍然认为是“室上性心动过速”。

迄今为止,至少有六名心脏病专家考虑过室上性心动过速。

如前所述,室性心动过速通常意味着会导致猝死的严重疾病,这与儿童的生活直接相关。正因为如此,我坚持不断地提问。

鉴于陈博士是提交人的老同学和高中同桌,虽然他没有多少联系,但他仍然消息灵通。我不怕他的仇恨,希望他能再次帮忙。我说,“这个问题对我很重要。既然有人能准确地说出室性心动过速的名称并对其进行分类,他肯定有某种原因。”

然后,我补充道,“抛开‘AMENG’信息,儿童室上性心动过速的一般频率> 160~180次/分钟,高达200次/分钟,qrs持续时间为50~60毫秒。然而,室性心动过速、宽畸形和qrs持续时间通常超过120毫秒。至于这个孩子,我计算出他的qrs波群是90毫秒。qrs明显变宽,但不如其他室性心动过速宽。这很奇怪。”

“出事的时候,一定有恶魔。一些奇怪的事情往往是问题所在。”这是我一直相信的真理。

这一次,他被我说服了,并决定再次帮助我。这次他问了他所在单位的心脏病科的赖医生。赖医生的回答简短而中肯,“左后支室性心动过速”。

这一次,我终于得到了和“孟”一样的答案。我坚信他们的判断。因为,我知道,最了解心电图的医生可能是从事电生理学很长时间的心脏病专家。

分支室性心动过速也称为特发性室性心动过速。大多数是在没有器质性心脏病的年轻患者中发现的。心电图的特点是相对狭窄的qrs心动过速伴分支阻滞(电轴左或右偏移)。此外,其他室性心动过速特征包括窦性发作、房室分离等。如果治疗,对胺碘酮和普罗帕酮不敏感,但对维拉帕米敏感,所以也被称为维拉帕米敏感性室性心动过速。

谁知道,几分钟后,赖博士又发了一个微信,“还有第二种可能,室上性心动过速右束支阻滞左前支阻滞”。

上帝啊。我要疯了,三种心律不齐混在一起,难道不是这么巧合吗?我想起了当年培训时中山医学院制作的心电图试卷。100多人通过了考试,但很少有人通过。其中,很多试题都是由各种心律失常复合而成的,所以你可以判断(顺便说一下,中山医科大学的心电图测试,然后他们医院的心脏病科医生没有通过测试,哈哈)。

现在,真正的案例出现在我们面前。大多数时候,病人的独特状况是对我们最大的考验,也是我们成长的重要一步。

问了一圈又回到原点后,我还是分不清“室上性心动过速”和“分支室性心动过速”。因此,我咨询了交通大学的心脏病医生。他的分析让我完全理解为什么有这么多不同的解释。

他说,“仅从这个数字来看,电轴就在第四象限。电轴极向左或向右,呈现出不可排除的右形状。然而,由于发病前后缺乏12导联心电图模式,目前不能排除伴传导阻滞的室上性心动过速。在每个qrs波之前可以隐约看到纵波,所以不能排除房间到房间的速度(也可能是双向的横波)。”

最后,他总结道,“因此,这种心电图目前可能用于房性心动过速、分支室性心动过速和折返性室上性心动过速。食管心电图或电生理学需要阐明P波和qrs波之间的关系。”

换句话说,实际上很难单独从心电图检查中区分室上性心动过速和分支室性心动过速。有时你可以肯定它是其中之一,但是电生理检查并不支持它。因此,区分两者的黄金标准是电生理检查。

然后,他安慰我说,即使是分支室性心动过速也是一种特殊类型的室性心动过速。与正常室性心动过速不同,这种室性心动过速通常是良性的,在无基础心脏疾病的儿童中可见,但药物复律后容易复发。然而,如果使用心脏导管消融术,治愈率非常高。换句话说,虽然孩子已经回家了,但现在应该是安全的。我们需要做的是跟进,让他回到医院接受进一步治疗。

第二天上班时,我迫不及待地想去心电图室。心电图室诊断:室性心动过速。显然,结果与上述6名医生的判断不同,但与“修正”的信息一致。我记得交通大学的医生告诉我,心电复律有助于判断原发性心律失常的类型。心脏复律后的心电图如下:

图6:心脏复律后第二天复查心电图

我把心电图发给交通大学的博士,他分析道,“从第二天的心电图检查来看,原来的心律失常可能是室性心动过速,而不是室上性心动过速。心电图复查显示胸导联和下臂导联有许多极性变化,房室折返性心动过速st段抬高,qt延长,转换率后应尽快停止胺碘酮。下壁导联的巨大T波倒置表明尼亚加拉瀑布样的变化,这种变化在交感神经兴奋过度时很常见,首次发现于蜘蛛血患者。在成人中,这种现象是极其危险的心电图,容易诱发心室颤动。”

上帝啊。什么是“尼亚加拉瀑布般的变化”?“极度危险的心电图”和“心室颤动”会让我的心脏立刻跳到嗓子眼。

最后,他补充道,“心肌炎后心电图也有可能改变。”呃...这些医生不让人们说话时喘气。

我很快向上级医生报告,战战兢兢地拨通了生病孩子家人的电话。另一方说生病的孩子像正常人一样没有任何不适地回家了,并感谢我们的跟进。他还说,他又去了心内科,开了处方药,并预约了心脏导管检查和消融手术。

此时,悬在心中的不安终于放下了。

最后,孩子的心导管插入术被确认为“左后支室性心动过速”。

儿童案件已经解决,但我们的研究仍在进行中。我心里有个问题。我觉得我又在骚扰陈医生了。"为什么电生理学家在看心电图时知道这是分支室性心动过速,而我们却看不见它?"

从微信的回复中,我们可以知道他已经视而不见了(见下图)。哈哈。

图7:作者和老同学陈灿博士之间的聊天记录被读出,对方已经抛弃了他。哈哈的笑声

你认为我会忘记吗?这不符合我对难懂知识的向往和追求,也不符合“打破砂锅问到底”的风格。事实上,我想说“许多年轻医生总是有点品味”。为什么不“打破锅问到底”?如果你问更多的原因,你会得到不同的结果。不要停留在别人教给你的东西上,要敢于预先提问,敢于探索和深入学习。

事实上,问题可以转化为:如何识别心电图是否为室性心动过速?因此,我去教科书和文学中寻找答案,最后我发现了一些意想不到的东西。

我查阅了人民卫生部出版的《诊断学》和《黄湾临床心电图》。为了诊断室性心动过速,我需要分析它的心率,通常伴有qrs宽畸形。如果存在房室分离、心室融合波或心室捕获,可以做出诊断。

图8:人体健康版诊断中室性心动过速的心电图特征描述

然而,临床上遇到的室性心动过速在某些情况下并不典型。例如,在我们的病例中,很难用上述方法区分折返性室性心动过速。那么,我们不能区分吗?没有,作者详细查阅了相关文献。至少有三种方法可以帮助我们识别是否是室性心动过速,即:brugada诊断法、avr导联法和室性心动过速积分法。通过这三种方法,作者可以真正判断该儿童室性心动过速的可能性。

图9:文献中判断室性心动过速的三种方法的详细介绍

值得一提的是,虽然上述三种方法可以帮助确定心电图是否为室性心动过速,但金标准仍然是电生理检查。

你认为你已经在这里学习完了吗?还没有。

如果我们不想研究得如此彻底,又没有能力确定是否是室性心动过速,又不想推迟治疗呢?

我们的病例是对维拉帕米敏感的分支室性心动过速,少数病例对胺碘酮也有效。巧合的是,我们意外使用胺碘酮(注意:一般来说,腺苷是室上性心动过速的首选)。孩子碰巧是胺碘酮的有效病例,并且幸运地接受了心脏复律。

所以,我们不禁要想,胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物。如果很难区分室上性心动过速和分支室性心动过速,我们都可以用胺碘酮治疗快速性心律失常吗?

事实上,胺碘酮对大多数快速性心律失常有效,当无法识别时可以考虑使用。因此,胺碘酮在临床实践中被广泛使用,喜欢胺碘酮的医生被昵称为“胺碘酮医生”。除了笑话,病人的安全显然更重要。然而,在使用胺碘酮之前,我们需要知道胺碘酮有哪些禁忌症。下图:

图10:胺碘酮说明书中禁忌症的解释

简而言之,胺碘酮不能用于缓慢心律失常、长qt、甲状腺功能障碍、血流动力学不稳定和正在使用的导致心率减慢的药物(禁忌症太多,请记住每次使用前检查)。

再补充一句,在这种情况下,第二天儿童心电图复查的qt间期明显延长,出现巨大的倒T波。交通大学博士建议在这种情况下应尽快停用胺碘酮。换句话说,胺碘酮不应愚蠢地一直用于维持治疗剂量,应根据心电图结果及时减少和调整剂量。具体用法请参考说明书和教科书。

这里,几乎写好了。让我们总结一下我们的经验:

首先,当事情出错时,一定有恶魔。奇怪的地方往往是问题所在。

其次,有一位老医生坦率地承认,“许多年轻医生都尝过它”。你为什么不“打破锅问到底”?

第三,相信你所看到的,做出大胆的假设,小心地证明这一点,并采纳所有方面,而不是相信一个家庭的意见。

四、了解医院各部门开展业务的情况,以便对其优先事项有初步判断;

六、难以识别快速心律失常,可使用胺碘酮,但注意排除禁忌症;

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古人说,药是道,不纯不能理解它的道理,不博不能达成它的一致(清。徐春福)。作为一名医生,你必须知识渊博。学医意味着终身学习。

如果你不喜欢学习,你就不会每次都这么幸运!

感谢

我要感谢那天值班的强大急救医疗团队和心脏中心的专家。我还要感谢我院心电室的谢医生和梁主任、上海交通大学的胡医生、福建医科大学第二附属医院心内科的陈医生和赖医生对心电解释的指导。

参考:

1.朱翠萍主编《儿科急诊临床指南》

2.陈新主编黄湾临床心电图(第6版)

3.刘元生。诊断室性心动过速的brugada4-step方法。临床心电图杂志,2007 (2): 158

4.刘彤、张通奇、李光平。avr导联在急诊心动过速鉴别诊断中的作用。心电图杂志,2014(2)118:1

5.郭季红。宽qrs波群心动过速的鉴别诊断:室性心动过速积分法。临床心电图杂志,2018 (1): 55-64

6.刘强、蒋晨阳。左后支室性心动过速的机制。应用心脏病学杂志,2018 (3): 162-168

本文从:医学儿科频道开始

作者:肖鑫,广州妇幼保健中心儿童蜡笔

责任编辑:李小蓉

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